最近由于醫院績效咨詢與軟件輔導工作關系，深入多家醫院進行績效訪談，了解醫務人員對績效方案的看法，在二級醫院明顯存在一個問題，醫生不敢看“大病”，不敢開展“大手術”，不但影響到醫務人員技術的提高，也增加了患者外地求醫的成本，更增加了醫保支付的負擔，即增加了大醫院的“虹吸”，也不利于強基層，也無法完成90%患者不出縣的目標，一系列的影響的關鍵是“醫保支付制度”，加快醫保支付制度改革“迫在眉睫”。

1、醫保均次出院患者費用控費政策分析

由于醫保按照后付費為主，醫保部門設定均次出院病人費用限制，超過設定均次費用限額，超支部分醫保不買單，主要目的是為了控制醫院多做項目多賺錢。

醫保支付有政策，醫院和醫生自然有對策。

醫院及醫生會有什么應對策略？

會不會賠本看病？

為何不敢看大病？

為何不敢開展“大手術”？

為何大醫院“虹吸”效益越來越強？

為何無法完成90%不出縣強基層的目標？

為何分級診療推行困難？

為何醫改人民群眾獲得感不強？

所有疑問與醫保支付政策密切有關，因為看病怎么給錢是繞不過的“坎”。

因為醫保放開轉診控制，患者有自由選擇就醫的權利，隨著人民經濟收入的提高和對醫療品質需求提升，希望大醫院就醫，導致客觀上大醫院“虹吸”效益。還有就是分級診療制度，限制基層醫療機構診療范圍和用藥，均次費用控制，導致基層逆向選擇推諉患者，主觀上導致大醫院“虹吸”效益。大醫院“虹吸”效益的結果，醫保外出就診率較高，患者數量不多，但是使用醫保資金額度較大。外轉率越高，所剩地方醫保基金就少，地方醫保對上級大醫院沒有更多的約束管控能力，只能是降低報銷比例，只能對地方醫院醫保支付越來越嚴，對地方醫院控制越來越嚴，醫院也不敢看大病和做大手術，因為怕扣錢和賠錢，進入醫保支付的 “魔咒”現象。

2、醫院和醫生會有什么選擇？

在現有醫保均次出院患者費用控制的情況下，你要是醫生會有什么選擇？

例如醫保給您醫院醫保總額是5000萬元，規定均次費用不能超過4000元，醫院只能看1250個患者，多看了醫院就要虧本，一旦你看大病或做大手術，均次費用超過了，醫保不買單，也不讓患者買單，醫院要做賠本買賣，如果您是醫院負責人會怎么干？沒辦法，只有壓力傳到給醫生，誰超過罰誰錢。

此時您是醫生，您會做出什么選擇？

選擇1：主動看大病或做大手術。為了白衣天使的形象，為了醫學基本倫理，主動看大病或做大手術，既可以提高技術水平，也可以善盡救死扶傷責任，為了彌補一個大病患者花了幾萬元的損失，需要想法降低門檻找若干個病情輕的病人消化。填不平損失需要醫生自己買單，這樣的醫生到底會有多少哪？

選擇2：為了均次費用控制，選擇相對病情比較輕，風險可控的患者住院，不愿意承擔均次費用超支帶來的處罰。稍微大一點的病，或大一點的手術，轉診上級醫院，因為地方醫保對大醫院沒有辦法控制，只能是降低報銷比例。結果導致大醫院跑馬圈地，虹吸效應越來越強。長此以往失去患者信任，導致患者大量流失。

選擇3：被動看大病或想法做手術。沒辦法患者住院，為了降低均次費用，把本來一次可以做的手術分為多次，或“假切口”造患者，或把本來可不住院的患者“引導住院”，雖然這種情況不會成為共識，但是情況已經出現。

3、醫保支付政策如何“改”才好？

醫保支付經濟的方向標，對于醫療行為具有重大的影響，目前的醫保總額預算和均次費用控制支付政策，弊端越來越明顯，到底什么樣的醫保支付政策才好？基于DRGs病種分值法是醫保不講道理中最有“道理”的醫保支付政策。理由有5。

3.1國字頭文件倡導

國辦發〔2017〕55號《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》明確指出:有條件的地區可積極探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域（或一定范圍內）醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。采取點數法的地區確定本區域（或一定范圍內）醫保基金總額控制指標后，不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是將項目、病種、床日等各種醫療服務的價值以一定點數體現，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費，促進醫療機構之間分工協作、有序競爭和資源合理配置。

3.2世界各國借鑒參考

點數法起源---德國。門診醫療保險主要使用點數法，即在總額預算下按照項目付費，超過門診總額預算部分，醫療保險不予支付。住院醫院采取總額預算制度下按照平均床日費用支付。預算內容包括：每例保險支付費用、特殊酬金、病例承包補貼三個部分，超過總額預算部分醫療保險基金承擔75%，醫院承擔25%。住院醫療保險按病種分類收費，除了精神病和心理病之外，824種病例都實行按病種付費制度，特殊病例有特殊病例付費法。

日本“點數法”。1927建立起了衛生保險制度，開始實施醫療報酬點數法，此后點數法經過3次較大修改。2003年采用病例組合支付方式制度代替傳統的按服務項目付費的制度，醫療服務項目實行全國統一診療報酬點數，無法體現不同規模、不同技術水平和管理水平醫療機構之間的差距等

3.3我國地方探索經驗積累

我國臺灣地區“點數法”。臺灣地區較早引入醫保支付的點數法。基于DRG538個組，醫保將不同疾病組歷史費用比例確定，進而換算出每個疾病組的點數，獨創的“點值浮動”方式，并以疾病組點數來分配區域內的醫保基金。醫療費用=支付項目的單價*項目核附件數相乘。

金華“病組點數法”。浙江金華，該地區“醫保總額控制下病種分值結算改革”已經開始運行。金華醫保支付改革的核心稱為“病組點數法”，簡單理解，病組就是疾病分組金華市第一年確定疾病分組595個，第二年增加30個，目前625個；病組點數，就是根據某一疾病的平均花費確定該病在所有疾病中的相對權重。醫院每收治一個病人，就獲得相應的點數，一年中的點數之和，就是這家醫院的年服務總量，醫保基金根據醫院的年服務總量及每點的基金價值（每點基金價值=總預算/總點數），支付醫保基金。
東營市“病種分值點數法“。山東省東營市按照不同級別醫療機構的醫保基金平均支出比例關系來確定等級系數。其在2015年居民住院實行病種分值付費時，三、二、一級醫療機構的等級系數分別定為1.0、0.6和0.3。
淮安市“病種點數法”。淮安市病種點數，通過了解不同醫療機構對系數確定的看法，以主觀認定的方式確定系數水平，目前各級醫療機構的折算系數分別為：三級醫療機構1.0，二級醫療機構0.85，一級醫療機構0.6。
中山、靖遠“病種分值點數法”。廣東中山、清遠規定：當年付費總額，病種分值作為基金付費的權重參數，根據確定的常見病種實際住院次均費用的綜合除以常見病種的病種數后，確定病種的固定參數。再根據每個常見病種近三年病例的住院費用計算出每一病種的“初始病種分值”，征求醫療機構意見后組織醫療機構專家進行糾編，確定病種分值庫。規定各集團醫療機構系數，每個月將上月基金應付總額的90%預付給醫療機構。年度結算根據付費總額和病種分數進行。病種分數等于病種分值乘以醫院系數。
銀川“病種分值點數法”。銀川市按病種分值付費總體上遵從“總額預付，預算管理，月預結算，年度決算，總量控制”的二十字原則，病種權重分類，賦予各病種一定的分數，并按類別確定不同級別醫院的等級系數，再加上與考核系數的動態平衡，實現最終的結算支付。使醫保費用結算公式化、常態化，通過分值等指標引導就醫和資源合理分配。主要以ICD-10（WHO制定的國際統一的疾病分類編碼系統）編碼系統對病種編碼，再分類匯總前“點數法”實施前兩年醫院的主要病種，按照各個病種的次均費用進行賦值，得出每個病種的分數。（銀川市第一年共測算1340個種病種分值）。年末決算時計算一分值多少錢。

3.4目前醫保支付方法滯后

現行醫保總額控制，主要是把醫保基金分配各醫院，每家醫院醫保總額有總預算控制，不考慮醫院業務量變化，導致達到醫保總額以后出現推諉病人。而點數法強化區域醫保的預算和控制，不再過度控制單家醫院的醫保額度，而是通過點數來調控。點數法則是依據當年基金情況及實際服務供給情況，按照類似工分制方式進行費率的確定，費率是一個相對值。對于醫保控費具有明顯的優勢，預測將來會成為醫保控費的主流趨勢。
“點數法”對于醫保控費具有一定的。第一，能夠制約過度醫療。醫保基金是按病種的平均醫療成本（即病種分值）支付費用的，如此，過度醫療所產生的不合理費用則要由醫療機構自己來承擔。第二，能夠產生“競爭性”制約控制效果。“點數法”模糊了病種費用與醫療機構收入之間的關系，按病種分值來計算每家醫療機構最終獲得的醫保基金支付額度，就將統籌區域內所有醫療機構的利益捆綁在一起，促使醫療機構結成“命運共同體”，彼此之間相互監督和約束。

3.5醫院績效方案變革升級配套

“點數法”是醫保部門最大的“不講道理”中最有道理的舉措之一，引入內部人控制競爭機制，多均次費用實行預算控制，同時引入變動 “醫療服務量”，調整修正均次醫保支付標準，引導推動醫院要想賺錢增加收入，需要增加服務人次，導入CMI病種風險系數作為醫保支付參考，鼓勵醫院看大病和做大手術。伴隨著DRG分組的實施，醫院傳統刺激多收多得與多做項目多得績效工資，與“點數法”醫保制度支付相悖，可能產生“增收不增效”醫院為醫保打工的局面，成本為王的時代來襲，倒逼醫院績效管理迭代升級，積分制績效管理模式必然成為主流。

總之，隨著對公立醫院嚴監管時代到來，醫保支付政策改革遷一發而動全身，病種分值法成為醫保支付大概率事件，經濟支付方向標對于公立醫院改革具有重大的引領作用，衛生經濟規律使然，醫院需要在合理的醫保支付政策框架下，善盡社會義務，圍繞“成本節省賺錢”才是關鍵。